岭南律谈 | 涉医保基金刑事案件数据分析报告

涉医保基金刑事案件数据分析报告


近几年,涉医保基金刑事案件呈高发多发态势。2021年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行。条例第三十七条、三十八条及第四十条对损害医疗保障基金的行为作出了具体的规定。值此之际,我们对过往涉医保基金刑事案件进行了系统梳理与分析。


截至2021年5月17日,通过公开的裁判文书渠道,我们对于涉医保基金的刑事案件进行系统性的检索,共检索到531例案例,并分析如下。


一、2012年至2021年5月,涉及骗取医疗保障基金案件数量的变化情况



在全部531个案例中,相关案例的数量在2014年开始增多,此后总体亦呈现增长态势。而近些年来,由于缺乏法律法规对相关行为的定性与界定,相关行为构成医保诈骗却并不易为人所知,一定程度上也影响涉及医保基金刑事案件的产生。而随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行,明确了涉及医保基金相关刑事责任的具体行为,从而使相关行为人有意识的规范自身行为,或有利于降低案件数量。


二、案件的定罪情况


在全部531例案例中,罪名集中为诈骗罪,高达464例,其他罪名中,占多数的分别是:玩忽职守罪17例、贪污罪14例、合同诈骗罪10例、受贿罪5例、保险诈骗罪4例。



由上可知,对于涉及骗取医保基金的相关行为,实践中普遍以直接以诈骗罪定罪处罚。而此现象的产生主要是因《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》这一立法解释的存在。除诈骗罪以外,涉及医保基金的其他犯罪还有玩忽职守罪、贪污罪、受贿罪等,此类罪名的适用在身份上则以国家工作人员为前提要求。



三、案件的犯罪主体情况


在相关案例中,有341例案件的犯罪主体是无特殊身份的自然人,有134例案件的犯罪主体涉及定点医疗机构,其中有20例案件的犯罪主体与定点医药机构的工作人员有关,107例案件直接涉及定点医药机构的负责人或者经营者。犯罪主体与国家工作人员相关的案例则有36例。



涉及医保基金的相关刑事案件中,绝大多数案件属于无特殊身份的自然人类型犯罪。其次是定点医药机构类型的犯罪,其中定点医药机构又因人员身份不同,可以区分为负责人类型与普通工作人员类型,负责人类型犯罪的是定点医药机构的经营者或负责人组织、策划单位人员实施了涉及骗取医保基金的行为,而普通工作人员类型与前者的区别在于定点医药机构的普通工作人员是在负责人或经营者不知情的前提下实施或与他人共同实施了涉及骗取医保基金的行为。


值得注意的是,虽然与定点医药机构负责人类型犯罪的情况相似,却有极少数医药机构因涉及骗取医保基金的行为被法院以合同诈骗罪定罪处罚,而不以诈骗罪定罪处罚,但这属于少数情况,属于非典型性的定罪,绝大多数案件仍然是以诈骗罪定罪处罚。



四、不同类型犯罪的量刑适用情况


(一)无特殊身份的自然人类型犯罪的量刑适用情况

无特殊身份的自然人类型犯罪相关案例共341例,其中适用缓刑的案件达177例。在具体量刑方面,单处罚金的案件有7例,判处拘役的案件有31例,三年以下有期徒刑案件有176例,三年以上十年以下有期徒刑案件有95例,十年以上有期徒刑案例有32例。从量刑上可知,此类型犯罪涉及的犯罪数额比较小,行为造成的医保损失也小,这就为较高的缓刑适用率提供了基础。



(二)定点医药机构负责人类型犯罪的量刑适用情况

此类型犯罪在全部107例案例中,对定点医药机构负责人适用缓刑的案例为34例,占全部案件比例不到32%,相较于无特殊身份自然人类型犯罪而言,缓刑适用率显著下降。但此类型犯罪多数为共同犯罪,整体的缓刑适用案件数量为69例,在占比上却要高于无特殊身份自然人类型犯罪。由此可知,对于定点医药机构负责人类型犯罪中,情节并不严重的其他参与人员有较多获得了缓刑适用,而负责人或经营者本身适用缓刑的概率则较为低下。


(三)国家工作人员类型涉医保基金犯罪的量刑适用情况

国家工作人员类型犯罪主要分为两类:一是玩忽职守罪;二是贪污罪。就全部36例案例而言,适用缓刑的案例有14例,占全部案件数量比重较前两种类型犯罪的整体缓刑适用率有明显的下降。而在具体量刑方面,涉嫌玩忽职守罪的案例共有17例,其中免予刑事处罚的有5例,判处拘役的有2例,三年以下有期徒刑的有7例,三年以上有期徒刑的有3例。



五、不同类型犯罪的典型行为


(一)无特殊身份的自然人类型犯罪的典型行为

此类型的犯罪行为,由无特殊身份的自然人实施,具体而言有本身有需要医保报销的病人、本身没有报销需求的自然人等,所涉及的典型行为主要有以下四类:


1、自然人因住院产生报销需求,但没有购买医保,冒用他人的医保资格进行医保报销。此种行为多发于亲属之间,例如冒用家属的医保资格进行报销;


2、自然人因住院产生报销需求,自身也有医保资格,但使用了虚假的医保报销材料如购买虚假住院发票等进行医保报销;


3、自然人为能够获得医保报销,编造虚假的受伤原因以获得医保报销,例如将因交通事故造成的伤害谎称为自己不慎受伤;


4、自然人本身并无报销需求,通过伪造虚假报销材料如住院治疗发票或是冒用他人医保卡配取药品等行为骗取医保报销。


(二)定点医药机构类型涉医保犯罪的典型行为

定点医药机构类型犯罪最主要的有两种模式:


1、定点医药机构的经营者或负责人类型犯罪,此种模式通过医院等医疗机构虚增用药数量、延长住院天数、伪造虚假病历等形式,或是药店等药品机构空刷医保卡等形式骗取医保基金;


2、定点医药机构的工作人员类型犯罪。本类型骗取医保基金的行为所采用的方式与前一种类型犯罪的行为并无较大差异,也是通过虚开用药、伪造报销材料等方式。区别在于,定点医药机构的负责人对此是否知情以及有无参与相关行为;


除上述两种模式外,对于公立医药机构以单位名义骗取医保基金,主管人员决定实施虚开处方、伪造病历等行为,并由单位工作人员共享收益的,则是以私分国有资产罪对单位以及直接负责的主管人员进行定罪处罚;


(三)国家工作人员类型涉医保诈骗的典型行为

国家工作人员通常并非骗取医保基金的直接行为人,但因其特殊身份的存在,就相关案例而言,涉及骗取医保基金的行为主要有以下两类:


1、医疗保障基金主管单位的国家工作人员,负有按规章制度监管医保报销的职责,但未按照相关规章制度的要求组织监管,或是进行现场考核时已发现定点医药机构存在虚假行为,而未采取有效措施制止。此类行为是以玩忽职守罪定罪处罚。


2、医疗保障基金主管单位的国家工作人员,直接参与医保诈骗行为,通过使用虚假材料进行审核报销或是与其他自然人共同参与,实施使用虚假医疗发票等材料报销的行为。此种行为实质与前述无特殊身份自然人实施的行为本质相同,但因其国家工作人员的特殊身份,该行为则以贪污罪定罪处罚,并不认定为诈骗罪。



六、典型行为的警示意义


从上述不同犯罪主体的典型行为中可知,区别于普通认知,涉医保基金的犯罪行为并不仅仅高发于民营定点医药机构,占多数的案件实际与无特殊身份的自然人有关。自然人基于报销的需求,加之在此之前,没有相关规定对有关行为作出规制,导致自然人对自己的行为性质实际是认知不清的状态,自然无从避免实施涉及骗取医保基金的行为。


对于定点医药机构而言,基于《医疗保障基金使用监督管理条例》已施行的前提下,经营者在日常经营管理过程中,应注意对照自身经营的合规性审查,避免相关经营行为涉及刑事犯罪。



【说明】本文相关数据来源于公开的裁判文书渠道,不排除相关文书未予公开的情况,相关数据仅供参考。